Speichelsteine

Definition

Ein Speichelstein (Sialolith) ist ein kleiner, harter Stein, aufgebaut aus Bestandteilen des Speichels, welcher sich in einer Speicheldrüse bildet. Rutscht der Stein weiter in den Ausführungsgang der Speicheldrüse, kann er diesen verstopfen und zu typischen Beschwerden führen; es kommt zu Speichelsteinkrankheit (Sialothiasis).

Ein Speichelstein misst oft nur weniger Millimeter, kann aber auch bis zu 2 cm groß werden. In ihm finden sich die gleichen Stoffe, wie im Speichel auch: Kalziumphosphat, Kalziumkarbonat, aber auch Kohlenhydrate, Eiweiße und Magnesium.

In Deutschland erkranken bis zu 5000 Personen pro Jahr an einem Speichelsteinleiden, die Mehrzahl befindet sich im mittleren Lebensalter (20 bis 50 Jahre). Bei 80% der Betroffenen ist eine der beiden Unterkieferspeicheldrüsen (Glandula submandibularis) befallen. Die Unterkieferspeicheldrüsen produzieren den größten Teil des Speichels. Sie liegen etwas unter dem Kiefergelenk und ihre Ausführungsgänge finden sich neben dem Zungenbändchen.

Die restlichen 20% der Speichelsteine befinden sich in den beiden anderen großen Speicheldrüsen: einmal in der Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis) und in der Unterzungenspeicheldrüse (Glandula sublingualis).

Normalerweise findet sich bei den Betroffenen nicht nur ein Stein in der Speicheldrüse, sondern mehrere, die z.T. noch nicht symptomatisch sind. Kommt es durch den verstopften Gang zum Speichelaufstau und zur Einwanderung von Bakterien oder Viren kann es zu einer meist einseitigen Speicheldrüsenentzündung (Sialadenitis) kommen.

Ursachen von Speichelsteinen

Bei der Entstehung eines Speichelsteins spielen mehrere Faktoren eine Rolle. Ein wesentlicher Faktor ist zu dickflüssiger Speichel. Speichel dickt ein, wenn das Flüssigkeitsangebot des Körpers zu knapp bemessen ist. Der Körper versucht dabei, Flüssigkeit zu sparen und ist somit darauf angewiesen, unter anderem möglichst wenig Wasser über den Speichel zu verlieren. Eine zu geringe Trinkmenge, ein häufiges Problem in der Bevölkerung, ist also der Hauptfaktor bei der Entstehung von Speichelsteinen.

Es gibt aber auch einige Erkrankungen, die mit einem besonders zähflüssigen Speichel einhergehen, wie z.B. die Mukoviszidose, bei der alle Körpersekrete extrem dickflüssig sind, Mumps oder andere Virusinfektionen. Zusammen mit dem dickflüssigen Speichel tritt oft ein zu geringer Speichelfluss auf. Auch hier ist wieder Flüssigkeitsmangel der Hauptauslöser. Aber auch manche Medikamente, wie beispielsweise Wassertabletten, Antidepressiva, Tabletten gegen Allergien oder Herztabletten können als Nebenwirkung den Speichelfluss reduzieren. Durch häufige Entzündungen einer Speicheldrüse kann diese mit der Zeit vernarben und produziert dann auch weniger Speichel.

Werden Patienten im Kopfbereich bestrahlt, kann es durch den Reiz der Stahlen zu einer Entzündung einer Speicheldrüse kommen, zu einer radiogenen Sialadenitis. Auch hier fließt weniger Speichel und das Risiko, einen Speichelstein zu bekommen, steigt.

Beim Sjögren-Syndrom, eine gar nicht seltene Erkrankung aus dem rheumatischem Formenkreis, kommt es neben einer Tränendrüsenentzündung mit Austrocknen des Auges zu einer Speicheldrüsenentzündung mit Austrocknen des Mundes (Xerostomie).

Fließt weniger Speichel, werden die Drüsengänge und der Ausführungsgang weniger durchspült und gerade kleine Steine im Anfangsstadium werden nicht einfach ausgespült, sondern können sich relativ einfach festsetzen und wachsen.

Neben Speichelfluss und -beschaffenheit kommt der Zusammensetzung des Speichels eine große Bedeutung zu. Speichelsteine entstehen dadurch, dass sich Salze im Speichel zu kristallinen Strukturen zusammenlagern. Besteht ein Ungleichgewicht zwischen den einzelnen Bestandteilen des Speichels, wird die Steinbildung begünstigt. Dieses Ungleichgewicht kommt bei einigen Erkrankungen vor, wie z.B. einer Hyperkalzämie (zu viel Kalzium im Blut, z.B. bei Knochenmetastasen), einem Diabetes mellitus oder der Gicht. Allerdings machen sich diese Störungen nicht nur bei den Speichelsteinen bemerkbar.Patienten, die Speichelsteine haben, leiden vermehrt auch unter Gallen- oder Nierensteinen.

Ist es zur Steinbildung in der Speicheldrüse gekommen, macht der Stein allerdings erst dann Beschwerden, wenn er in den Ausführungsgang der Speicheldrüse wandert, dort hängen bleibt und diesen verstopft. Hinter dem Stein staut sich der Speichel, die Drüse schwillt an. Bakterien oder Viren, die aus dem Mundraum in die Speicheldrüse gelangen können, werden nicht mehr heraus gespült sondern können sich ungehindert vermehren. Die Speicheldrüse entzündet sich. Dieser Vorgang wird durch eine mangelnde Mundhygiene (Zähne richtig putzen) oder eine Mundschleimhautentzündung noch beschleunigt.

Symptom

Im Anfangsstadium des Speichelsteinleidens kommt es nur beim Essen oder beim Gedanken daran zu den typischen Symptomen. Der Geruch, der Geschmack, die Kaubewegungen aber auch schon der Gedanke an eine leckere Mahlzeit lässt einem buchstäblich "das Wasser im Munde zusammen laufen", regt also sie Speichelproduktion an. Es wird vermehrt Speichel gebildet, der aber nicht in den Mund abfließen kann und sich so in der Drüse anstaut.

Es kommt zum Teil zu sehr starken Schmerzen im Bereich der Speicheldrüse, sie kann anschwellen und sich verhärten. Durch die räumliche Nähe zum Kiefergelenk, kann auch das Kauen sehr schmerzhaft werden, manchmal ist es den Patienten gar nicht mehr möglich, ihren Mund ganz zu öffnen.

Nach der Mahlzeit klingen langsam die Beschwerden wieder ab, um bei der nächsten Mahlzeit wieder voll aufzuflammen. Im Verlauf kann man neben dem Zungenbändchen die geschwollenen und geröteten Ausführungsgänge sehen. Sie sind erstes Zeichen einer sich anbahnenden Entzündung. Ist die Entzündung bis zur Speicheldrüse vorgedrungen, ist die darüber liegende Haut oft gerötet und warm. In schweren Fällen kann das Allgemeinbefinden erheblich gestört sein und die Patienten liegen mit Fieber im Bett. Hinter dem Stein sammelt sich Eiter an, der sich oft plötzlich in den Mund entleert und dem Betroffenen einen äußerst schlechten Geschmack bereitet.

Diagnose

Für die Diagnose ist das Patientengespräch meist ausschlaggebend. Schmerzen im Speicheldrüsenbereich, die beim Essen auftreten und insgesamt immer schlimmer geworden sind, weisen den Arzt in die richtige Richtung.

Eine sichere Diagnose ist aber äußerst wichtig, um andere mögliche Ursachen für die Symptome auszuschließen. Deshalb schließen sich dem Gespräch eine Reihe von Untersuchungen an, bis die Diagnose "Speichelstein" als sicher gilt.

Im nächsten Schritt wird der Arzt versuchen, den Stein zu tasten, indem er seine eine Hand in den Mund, die andere auf den Hals legt und so die Drüse zwischen seinen Händen fühlen kann. Oftmals kann er so schon den Stein entdecken. Er tastet aber nicht nur den Stein, sondern auch die Drüse selbst. Durch eine Drüsenmassage kann er Steingries, der in der Drüse liegt, tasten und die Konsistenz des Speichels beurteilen.

Ist die Speicheldrüse bereits entzündet, kann auch gleich ein Abstrich vom Ende des Ausführungsganges genommen werden, um die Bakterienart zu identifizieren und später das richtige Antibiotikum auszuwählen.

Tastet man den Stein nicht oder nur unsicher, kommt als nächstes Hilfsmittel der Ultraschall zum Einsatz, mit dem man mit großer Sicherheit selbst kleine Steine (ab 1,5 mm) darstellen kann. Der Ultraschall bietet gleichzeitig die Möglichkeit zwischen Stein, Abszess oder Tumor zu differenzieren.

In seltenen Fällen hilft auch der Ultraschall nicht weiter, sodass der Arzt auf andere bildgebende Verfahren zurück greifen muss. Eine einfache Röntgenaufnahme reicht auch oft nicht aus. Durch die Gabe von Kontrastmittel kann man aber das Gangsystem recht detailliert darstellen und Gangabbrüche, verursacht durch Steine, sichtbar machen. Dieses Verfahren wird Sialographie genannt.

Dabei versucht der Radiologe (Röntgenarzt) einen ganz dünnen Plastikschlauch vom Mund aus in das Ende des Ausführungsgangs zu schieben, um dann quasi von hinten Kontrastmittel in den Gang laufen zu lassen. Das Kontrastmittel läuft durch den Ausführungsgang im Normalfall bis zur Speicheldrüse. Fertig man nun erneut ein Röntgenbild an, kann man das Gangsystem (was sich durch das Kontrastmittel auf dem Röntgenbild schwarz anfärbt) gut beurteilen.

Im Normalfall reichen zur Diagnosestellung Ultraschall und Sialographie aus, nur in selten Fällen muss auch noch eine Schichtaufnahme der Speicheldrüsen und des umgebenden Gewebes gemacht werden. Dabei kommen Computertomographie (CT) aber auch die Magnetresonaztomographie (MRT), bei der Weichteilgewebe besser dargestellt werden kann als im CT, zum Einsatz.Bei häufigen oder chronischen Entzündungen ist manchmal auch eine kleine Biopsie der Speicheldrüse notwendig. Bei einer Feinnadelpunktion wird von außen mit einer dünnen Kanüle in die Speicheldrüse gestochen, eine kleine Probe entnommen und unter dem Mikroskop auf Veränderungen untersucht.

Differenzialdiagnose

Bei Strukturen, die den Ausführungsgang einer Speicheldrüse verlegen, muss immer auch an einen Tumor gedacht werden. Daher ist eine genaue Diagnostik von großer Wichtigkeit. Speichelsteine sind allerdings wesentlich häufiger als bösartige Tumore in der Speicheldrüse, so dass eine übertriebene Panik sicher Fehl am Platz ist.

Manchmal wird ein Speichelstein auch mit einem Venenstein (Phlebolith) verwechselt. Dieser ist eine verkalkte Struktur, die ich in einer Vene befindet, also nicht im Ausführungsgang.

Gerade bei häufig rezidivierenden Speichelsteinleiden und Speicheldrüsenentzündungen sollte auch an eine auslösende Grundkrankheit gedacht werden.
Bei Mukoviszidose treten meist noch andere Symptome auf, wie häufige Infekte der oberen Luftwege oder eine schlechte Verdauung durch Probleme mit der Bauchspeicheldrüse.

Beim bereits erwähnten Sjögren-Syndrom kommt neben der Mundtrockenheit auch trockene Augen und Augenentzündungen vor. Durch eine Blutuntersuchung können Krankheiten wie Diabetes, Gicht oder andere Stoffwechselerkrankungen festgestellt werden. Eine Speicheldrüse kann sich aber auch unabhängig vom Steinleiden entzünden, wie z.B. beim Mumps (dann ist besonders häufig die Ohrspeicheldrüse betroffen) oder anderen Viruserkrankungen. In diesen Fällen tritt die Entzündung plötzlich auf, mit starken Schmerzen und einer Verschlechterung des Allgemeinbefindens. Hier ist eine beidseitige Entzündung der Speicheldrüse nicht selten.

Therapie

Die Therapie, die beim Speichelsteinleiden angewendet wird, richtet sich nach den Beschwerden und dem Stadium der Erkrankung.

Kommt es erstmals zu Problemen oder liegt der Stein ganz am Ende des Ganges, wird man zunächst versuchen, durch so genannte Speichellocker den Stein auszuschwemmen.

Durch Nahrungsmittel wie Zitrone, saure Bonbons oder Kaugummis wird der Speichelfluss angeregt und im günstigsten Fall wird der Stein einfach aus dem Gang herausgespült.
Falls das alleine nicht reicht, kann man zusätzlich versuchten, den Stein von außen herauszumassieren. Noch besser funktioniert dies, wenn man vorher den Ausführungsgang vom Mund aus mit einer kleinen Sonde etwas aufgeweitet hat oder einen kleinen Schnitt am Ende macht.

Vom Prinzip funktioniert das genauso wie beim Einbringen des Kontrastmittels für die Röntgenaufnahme. Man sucht das Ende des Ganges neben dem Zungenbändchen auf und kann dann von dort entweder ein kleines Kunststoffröhrchen zum erweitern einführen oder einen winzigen Schnitt machen. Für den nicht sonderlich schmerzhaften Schnitt reicht eine örtliche Betäubung mit einem Spray aus. Mit diesen Maßnahmen wird es dem Stein erleichtert, nach draußen zu rutschen.

Die erweiterte Form stellt die Speichelgang-Endoskopie dar. Bei dieser wird auch eine dünne Sonde in den Speichelgang eingeführt und man kann über sie dann entweder den Stein mit einem winzigen Drahtkörbchen direkt bergen oder ihn über Laser zertrümmern. Die kleinen Fragmente, die dabei entstehen, können dann ohne Probleme abfließen.

Für tiefe sitzende Steine können diese Maßnahmen manchmal nicht ausreichend sein. Bei diesen Problemfällen kommt dann die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie in Frage. Dabei wird von außen mit einem Gerät, dass Ultraschallwellen abgibt, versucht, den Stein zu zertrümmern. Hier werden bei Steinen bis 8 mm gute Erfolge erzielt. Die kleinen Fragmente können auch wieder einfach abfließen.

Wenn die Speicheldrüse bereits entzündet ist, sollte sowohl antibiotisch als auch mit entzündungshemmenden und schmerzstillenden Medikamenten behandelt werden.
Zusätzlich können die Beschwerden durch Kühlung, reichliche Flüssigkeitszufuhr, weiche Kost und intensive Mundhygiene gelindert werden.

Als allerletzte Maßnahme kommt noch die operative Entfernung Speicheldrüse in Betracht. Diese kommt aber nur bei sehr tief sitzenden Steinen, bei einem immer wiederkehrenden Verlauf oder bei starker Entzündung der Drüse in Frage, wenn alle anderen Maßnahmen bisher erfolglos waren. Für die OP muss man meistens eine Woche stationär im Krankenhaus bleiben, hat aber dafür zumindest mit der Speicheldrüse keine Probleme mehr durch Speichelsteine. Die verbleibenden fünf großen Speicheldrüsen können problemlos die Speichelproduktion der einen Entnommenen ersetzten.

Prognose

Leider folgt einem Speichelstein häufig der nächste. Die meisten Betroffenen haben bereits mehrere Steine, die zwar in der Speicheldrüse noch keine Beschwerden bereiten, sich aber jeder Zeit lösen und dann zu den typischen Symptomen führen können.

Liegt eine Grundkrankheit wie Diabetes oder Gicht vor, können durch eine geeignete Diät und Therapie auch die Speichelsteine reduziert werden. Bei immer wiederkehrenden Speichelsteinen, die immer wieder den Gang verstopfen und zu Entzündungen der Speicheldrüse führen, besteht die Gefahr der Abszessbildung, der Vernarbung oder der Atrophie (Gewebeschwund) der Drüse.

Im Spätstadium ist dann statt der Drüse nur noch ein derber Knoten tastbar. Wirklich geheilt werden kann man nur durch eine operative Entfernung der Speicheldüse. Die Speichelproduktion wird dadurch auch nicht geringer, da die anderen Speicheldrüsen so viel mehr Speichel produzieren können, dass letztendlich die gleiche Menge raus kommt. Allerdings birgt eine Operation neben den typischen OP-Risiken wie Narkoserisiko, Infektionen, Nachblutungen etc. auch das Risiko einer Nervenbeschädigung. In diesem Fall läuft der Nervus facialis, der die mimische Gesichtsmuskulatur versorgt, in der Nähe des Operationsgebiets. Wird er beschädigt, kommt es zu einem herabhängendem Mundwinkel, fehlendem Lidschluß etc. auf der betroffenen Seite.

Hinweise für Patienten

Hatte man bereits einen Speichelstein oder möchte man allgemein der Bildung von Speichelsteinen vorbeugen, kann man mit ein paar einfachen Maßnahmen das Risiko stark senken. Die wichtigste Maßnahme ist: viel trinken!

Durch ein hohes Flüssigkeitsangebot bleibt der Speichel schön dünnflüssig und fließt auch reichlich. Somit haben Steine weniger Möglichkeiten sich zu bilden oder werden direkt aus der Drüse oder dem Gang weggespült.

Durch eine gute Mundhygiene und regelmäßige Zahnpflege wird nicht nur die Bakterien- und Virenlast im Mund drastisch gesenkt und somit das Risiko einer Speicheldrüsenentzündung minimiert, sondern es wird auch der Speichelfluss gesteigert, sodass die Ausführungsgänge der Speicheldrüsen gut durchgespült werden.

Den gleichen Effekt erzielt man durch regelmäßiges Lutschen von zuckerfreien, sauren Bonbons oder Kauen von zuckerfreiem Kaugummi: Der Speichel fließt.
Als positiver Nebeneffekt kommt es auch zu weniger Mundgeruch und weniger Karies .

Wenn man diese Punkte beachtet und noch ein bisschen Glück hat, bleibt man vielleicht vom nächsten Speichelstein verschont.