Zahngranulome
Zahngranulome sind kleine Knötchen im Bereich der Zähne. Sie bestehen aus Entzündungszellen und entstehen meistens, wenn das Gewebe chronisch gereizt wird. Dabei kann man Granulome unterscheiden, die dem Zahnfleisch aufsitzen und solche, die sich an der Wurzel eines Zahnes bilden. Die dritte Gruppe sind interne Granulome.
Erstere sind mit dem bloßen Auge sichtbar und erscheinen dem Betroffenen als kugeliges Gewölbe. Sie befinden sich auf dem Zahnfleisch, der Lippe, der Wangenschleimhaut oder auch der Zunge. Auffällig werden sie, wenn sie schmerzen oder auf Berührung bluten. Meist sind sie rot, können aber auch eine bläuliche Farbe annehmen.
Oft werden diese Zahngranulome auch „Epulis" genannt, das ist altgriechisch und bedeutet „dem Zahnfleisch aufsitzend". Granulom heißen sie deshalb, weil diese Kügelchen hauptsächlich aus dem sogenannten Granulationsgewebe bestehen. Dieses Gewebe bildet der Körper immer im Rahmen einer Heilung oder bei einer chronischen Entzündung.
Bevorzugt sind Frauen betroffen im Alter zwischen 20 bis 30 Jahren.
Granulome werden eingeteilt nach den Zellen, die sich hauptsächlich in ihnen befinden. Das kann Bindegewebe sein, dann sind die Granulome fest und hell, oder Blutgefäße, so nehmen sie einen dunkelroten bis bläulichen Ton an.
Manche Formen wachsen so tief, dass sie den Kieferknochen erreichen. Das kann dazu führen, dass Zähne gelockert oder auseinandergedrängt werden. Das ist neben den Schmerzen eines der ersten Anzeichen, die den Patienten zum Arzt treiben.
Sind Granulome nicht sichtbar und befinden sie sich an der Wurzel eines Zahnes, spricht man von einem „apikales Granulom". Apikal kommt von Apex, das ist die Spitze der Wurzel. Genauer genommen ist es von Bindegewebe abgetrenntes Granulationsgewebe, was den umliegenden Knochen verdrängt.
Genannt werden muss auch noch das interne Granulom, auch als Pink-Spot-Disease bezeichnet.
Ursachen von Zahngranulomen
Die für den Patienten sichtbaren Granulome entstehen aufgrund eines andauernden Reizes. Das können schlecht sitzende Prothesen sein, störende Füllungsränder oder Kronen. Gefördert wird die Entstehung durch eine nicht ausreichende Mundhygiene.
Davon separat zu sehen ist die Schwangerschaftsepulis („Granuloma gravidarum"). Sie wird während einer Schwangerschaft hormonell ausgelöst. Durch die Hormone kommt es zu zahlreichen Veränderungen im Mund. Geklärt ist noch nicht, ob es an einer übermäßigen Wirkung von Östrogen und Progesteron, einer Verschlechterung des Immunsystems oder einem Ungleichgewicht der Mundflora liegt.
Fest steht jedoch, dass diese Umstände bei Schwangeren (30 bis 70 Prozent) oft zu einer „Schwangerschaftsgingivitis" leiden. Es handelt sich hierbei um ein Anschwellen des Zahnfleisches, welches zudem leichter blutet. Nicht ganz so viele der werdenden Mütter (2 bis 10 Prozent) sind von der Schwangerschaftsepulis geplagt. Sie tritt meistens im 2. oder 3. Monat auf.
Das apikale Granulom wird nicht immer vom Patienten bemerkt, sichtbar ist es jedenfalls nicht. Es geht von einem Zahn aus, der im engeren Sinne „tot" ist. Damit ist gemeint, dass der Nerv, der in den Zahn eindringt, nicht mehr durchblutet ist. Der Zahn wird nicht mehr mit Nährstoffen, Sauerstoff und Abwehrzellen versorgt.
Abgetötet werden kann ein Zahn durch eine sehr tiefe Karies, ein Trauma oder nach dem Beschleifen eines Zahnes für eine Krone. Entzündungen des Zahnfleischs und des Knochens können auch zu einer Nekrose („Absterben") führen.
Im Inneren des Zahnes bilden sich Bakterien, die sich weitervermehren können, da nun keine Abwehrzellen mehr dagegen ankämpfen. Bakterien können auch durch eine nicht behandelte Karies eintreten. Mit der Zeit verteilen sie sich überall hin, auch in den Knochen, der am unteren Ende der Wurzel ist. Sie führen dort zu einer Knochenresorption, also zum Abbau von Knochen.
Vom Patienten wird der Zahn oft als „zu hoch" empfunden, wenn er die Zähne zusammenbeißt, hat er Schmerzen. Kalte und warme Speisen werden nicht als unangenehm empfunden.
Das apikale Granulom wird vom Zahnarzt mittels eines Röntgenbildes festgestellt. Man sieht am unteren Ende der Zahnwurzel einen schwarzen Fleck, man nennt es paradoxerweise „Aufhellung". Abgrenzen davon muss man die radikuläre Zyste. Sie tritt auch immer bei toten Zähnen auf, in ihrem Inhalt befindet sich allerdings ein breiiger oder flüssiger Inhalt aus.
Das interne Granulom entsteht als Folge auf eine lang anhaltende, chronische Entzündung des Zahnnerven, wie das apikale Granulom auch. Es tritt im Gegensatz zu letzterem sehr selten auf (01 bis 1,6 Prozent). Der obere Teil des Nerven, in der Krone, ist nekrotisch (abgestorben), der untere jedoch vital („lebend"). Im Inneren des Zahnes entsteht Granulationsgewebe, was von innen das Zahnbein resorbiert. Somit wird die Zahnhartsubstanz stark geschwächt, bis der Zahn bricht.
Diagnose von Zahngranulome
Bei den äußeren Granulomen sucht der meistens der besorgte Patient den Zahnarzt auf, weil er festgestellt hat, dass dieses Knötchen im Mund wächst, blutet und schmerzt, vielleicht sogar das Essen behindert. (Manchmal stören sie auch das Aussehen.)
Der Zahnarzt fragt, seit wann diese Wucherung besteht, ob sie schmerzt, ob sie blutet und ob etwas ähnliches schon einmal vorlag. Er will auch wissen, ob in letzter Zeit neue Füllungen oder Prothesen eingesetzt wurden. Natürlich wird in der allgemeinen Anamnese (der Fragebogen, den man vor jedem Arztbesuch ausfüllen muss) abgeklärt, ob eine Schwangerschaft besteht oder besondere Medikamente eingenommen werden.
Eine Verdachtsdiagnose ist leicht zu stellen, eine endgültige Diagnose kann erst gestellt werden, wenn das Granulom entfernt und untersucht wurde.
Ein apikales Granulom verursacht oft Schmerzen und der Patient sucht aus eigenem Antrieb den Zahnarzt auf. Manchmal werden apikale Granulome auch zufällig im Rahmen der jährlichen Kontrolluntersuchung diagnostiziert. Zunächst werden die Zähne untersucht. Der Zahnarzt prüft, ob man auf den ersten Blick Karies oder defekte Füllungen und Kronenränder entdeckt. Zusätzlich wird die Vitalität des Zahnes überprüft, also, ob der Nerv noch intakt ist. Häufig kommen Kältespray oder CO2-Schnee zum Einsatz. Wichtig für die Diagnose ist auch die Perkussion, die Klopfempfindlichkeit. Dazu klopft der Untersucher mit der Rückseite eines Instrumentes auf die Krone eines jeden Zahnes. Einem gesunden Zahn macht dies überhaupt nichts aus und die Perkussionsprüfung wird nicht als unangenehm empfunden. Falls doch, ist dies ein Hinweis auf ein apikales Granulom. Aber dies reicht noch lange nicht aus, um sicher zu sein. Wenn der Patient beim betroffenen Zahn die Kälte nicht spürt, ist das ein Anlass, ein Röntgenbild zu machen. Auf diesem kann man dann den schwarzen Fleck, die „Aufhellung" an der Spitze der Wurzel erkennen.
Das interne Granulom wird auf dem Röntgenbild diagnostiziert: da es das Zahnbein „auffrisst", erkennt man auf dem Röntgenbild ein schwarzes Loch mitten im Zahn. Nicht selten kann der Zahn deswegen durchbrechen. Den Patienten fällt oft eine rosa durchschimmernde Stelle an der Zahnkrone auf, deswegen wird die Erkrankung auch Pink-Spot-Disease genannt. Der Zahn reagiert auf den Kältetest meist positiv.
Behandlung von Zahngranulomen
Bei allen Formen des Granuloms sucht der Patient hilfesuchend den Zahnarzt auf, um Schmerzen, Blutungen und Störungen beseitigen zu lassen.
Bei der Epulis im Mundraum gehört zur Aufgabe des Zahnarztes, den Patienten genau über die Entstehung des Krankheitsbildes zu informieren. Besonderes Augenmerk soll dabei auf die Mundhygiene gelegt werden. Denn für die Epulis - wie für viele Erkrankungen der Mundhöhle - sind eine unregelmäßige Zahnpflege oft Auslöser oder zumindest Cofaktoren für deren Entstehung.
Der Zahnarzt demonstriert dem Patienten, wie er die verschiedenen Partien des Mundes zu reinigen hat und welche Hilfsmittel ihm zur Verfügung stehen. Zum Beispiel kann die Plaque angefärbt werden, um den Patienten zu zeigen, welche Stellen er besser putzen muss. Patienten, die besonders unbeweglich, behindert, oder schon sehr alt sind, kommen oft ohne Hilfsperson nicht aus. Diese sollte im Rahmen einer Beratung berücksichtigt werden.
Das Putzen mit der elektrischen Zahnbürste bereitet Tücken; so suggeriert sie doch, fast alleine zu putzen. Aber auch hier ist die richtige Technik gefragt, um jeden Bereich zu reinigen.
Die eigentliche Behandlung sieht das Abtragen des Granuloms vor. Dies geschieht unter örtlicher Betäubung. Der Patient verspürt lediglich den Einstich der Spritze, bei besonders geschickten Zahnärzten nicht einmal dies. Das entnommene Gewebe wird in der Regel zur Untersuchung geschickt. Es soll ausgeschlossen werden, dass es sich um ein anderes Gewebe, etwa ein bösartiges Gewächs, handelt.
Bei der Epulis gigantocellularis, einer besondern Form des Granuloms, muss etwas aggressiver vorgegangen werden. Sie wird auch peripheres Riesenzellgranulom genannt. Bei dieser Art kommt es häufig vor, dass das Granulom wieder auftritt nachdem es entfernt wurde (hohe Rezidivrate 5 bis 70 Prozent). Deswegen wird der angrenzende Knochen mit einem Bohrer angefrischt und geglättet. Je nach Größe der Wunde kann diese genäht, mit einem Zahnfleischwunderverband behandelt oder offen gelassen werden.
Die Ursache, die zu der chronischen Entzündung des Granuloms führt, muss beseitigt werden. Oft reicht es, Füllungsränder zu polieren oder Prothesenränder zu glätten.
Bei Schwangeren bewährt sich eine abwartende Haltung: meistens verschwindet das Granulom nach der Schwangerschaft von selbst. Falls nicht, kann es chirurgisch entfernt werden.
Wird die Patientin noch vor der Geburt des Kindes behandelt, so kann es sein, dass die Epulis wiederkommt. Auch hier sollte trotz und gerade wegen des Granuloms eine besondere Mundhygiene eingehalten werden.
Das apikale Granulom wird gänzlich anders behandelt. Die Bakterien, die den Wurzelkanal und den Knochen an der Wurzelspitze besiedeln, sollen abgetötet werden. Sonst setzten sie die Auflösung des Knochens weiter fort. Es kann zu einem großen Defekt kommen, ebenso kann die Entzündung auf Nachbarzähne übergreifen und dort zu einem weiteren apikalen Granulom führen. Im schlimmsten Fall entstehen Knochenentzündungen oder Eiteransammlungen (Abszesse), deren Behandlung aufwendiger und unangenehmer ist.
Ziel der Therapie ist es in erster Linie, die Bakterien aus dem Wurzelkanal des Zahnes zu entfernen. Der Ursprung, zum Beispiel eine Karies, wird entfernt und der Zahn mit einer dichten Füllung versehen. Anschließend wird in den Wurzelkanal eine medikamentöse Einlage eingebracht. Sie wirkt desinfizierend und antibakteriell. In wöchentlichen Abständen wird sie gewechselt, bis der Patient schmerzfrei ist. Es folgt die definitive Wurzelkanalfüllung. Dazu wird der Wurzelkanal oder die Wurzelkanäle, gereinigt und mit speziellen Feilen bearbeitet. Sinn ist es, mit diesen Feilen das infizierte Knochenbein zu entfernen, da die Bakterien relativ tief eingedrungen sind. Spezielle Spüllösungen erweichen das Knochenbein, um die anschließende Wurzelkanalfüllung besser aufnehmen zu können. Im Wechsel dazu kommen desinfizierende Lösungen in den Kanal, um möglichst große Mengen Bakterien zu eliminieren.
Der gereinigte Kanal ist das A und O für den Erfolg der ganzen Behandlung, genauso wie eine dichte Füllung. Als Füllmaterial hat sich ein Produkt auf Guttapercha-Basis bewiesen. Guttapercha ist der getrocknete Milchsaft eines Baumes in Südostasien. Das Material wird erwärmt und einrotiert, gestopft, oder gegossen. Es gibt eine große Bandbreite an Methoden. Mittlerweile gibt es ebenso Füllstoffe auf Kunststoffbasis.
Die Krone des Zahnes wird wie gewöhnlich verschlossen; dies kann eine Kunststofffüllung sein, eine Krone, oder ein Inlay.
Anschließend hat man keine andere Wahl als abzuwarten. Es verstreichen 6-12 Monate, ehe ein Kontrollröntgenbild gemacht wird. Als Erfolg wird gewertet, wenn die „Aufhellung" an der Wurzelspitze kleiner wird und der Zahn keine Probleme verursacht. Die Röntgenkontrollen können anschließend seltener werden.
Zeigt die Kontrolluntersuchung, dass die Knochenresorption nicht kleiner, vielleicht sogar größer geworden ist, muss ein massiverer Schritt in Betracht gezogen werden: Die Wurzelspitzenresektion, auch Apikotomie genannt.
Der Hintergrund ist der Folgende: Im letzten Drittel der Wurzel hat der Wurzelkanal noch sehr viele, kleine Nebenkanäle, die mit der herkömmlichen Wurzelkanalbehandlung nicht aufbereitet und abgefüllt werden können. So viel man auch spült und medizinische Pasten einbringt, es können immer Reste von Bakterien zurückbleiben, die sich dort weiter vermehren und den Entzündungsprozess anheizen.
Unbehandelt würde der Zahn verloren gehen, eine Knochenentzündung könnte entstehen. Deshalb wird das letzte Drittel der Wurzel chirurgisch abgetragen. Dazu wird unter Lokalanästhesie ein Zugang über die Mundschleimhaut gewählt und die Wurzel dargestellt. Der Knochen über der Wurzel muss entfernt werden. Dies kann mit einem einfachen Bohrer passieren. Wäre das Loch zu groß, kann man einen Knochendeckel entnehmen. Ein Viereck wird geschnitten, die Wurzelspitze wird abgetragen und der Deckel wieder aufgesetzt. Das hat den Vorteil, das die Schleimhaut darüber nicht in das „Loch fällt" und kein Knochenunterschuss entsteht. Sollte der Zahn doch entfernt werden, hätte man dort Knochen für ein Implantat.
Egal für welches Verfahren sich der Zahnarzt entscheidet, wichtig ist ein guter Zugang zu der Wurzelspitze. Diese wird nun operativ entfernt, ebenso wie ein Teil der bestehenden Wurzelkanalfüllung. Gleichzeitig wird der untere Teil der Wurzel gereinigt. Der anschließende Verschluss erfolgt mittlerweile am häufigsten mit einem Material, welches MTA heißt. Es steht für Mineral Trioxid Aggregate und besticht durch seine guten Ergebnisse, sein einfaches Handling und seine Unempfindlichkeit gegenüber Feuchtigkeit. Denn dieses Areal ist kaum trocken zu halten. Die Wunde wird vernäht und der Patient kommt, um die Nähte entfernen und den Erfolg der Behandlung zu kontrollieren zu lassen.
Scheitert auch diese Therapie (Anzeichen dafür sind, dass der Patient weiterhin Schmerzen hat und die Knochenläsion größer wird), hat man keine andere Wahl, als den Zahn zu ziehen.
Das interne Granulom wird therapiert, indem eine Wurzelkanalfüllung gemacht wird. Da das unterste Ende der Wurzel nicht betroffen ist und auch nicht primär Bakterien im Knochen sind, macht eine Wurzelspitzenresektion keinen Sinn. In manchen Fällen kann der Zahn schon so stark in seiner Zahnhartsubstanz geschwächt sein, dass er gezogen oder überkront werden muss.
Differenzialdiagnose von Zahngranulome
Wucherungen im Mund, die wie Knötchen aussehen, von roter oder dunkler Farbe sind, sich beweglich oder fest anfühlen, können unterschiedliches sein. Was aussieht wie ein Zahngranulom, muss kein Granulom sein. Deswegen ist die Untersuchung des Gewebes (histologische Untersuchung) so wichtig. Die eingeschickte Probe wird vom Histopathologen auf den vorliegenden Zelltyp untersucht und somit das Gewebe definiert und benannt. Bösartige Wucherungen werden damit ausgeschlossen.
Im Folgenden ein paar Erkrankungen, die auf den ersten Blick aussehen können wir ein Zahngranulom, sich aber wesentlich in ihren Bestandteilen davon abgrenzen.
Ein Lipom käme in Frage; es handelt sich um eine gutartige Neubildung von Fettgewebe. Diese Wucherung wird wie das Granulom chirurgisch entfernt. Ein Hämangiom ähnelt den dunklen Granulomen. Es wird im Sprachgebrauch Erdbeerfleck oder Blutschwamm genannt. Es ist rot-bläulich, flach oder gewölbt. Es liegt oft kongenital vor, das bedeutet, von Geburt an und zeigt eine große Rate an spontanen Rückbildungen. Auf Zellebene betrachtet ist es ganz harmlos: es erweitern sich und wuchern kleine Blutgefäße.
Ein Lymphangiom kommt auch in Frage, es ist ein gutartiger Tumor der Lymphgefäße und wegen seiner rosa Knötchen dem Granulom zum Verwechseln ähnlich.
Weniger erfreulich wäre das Vorliegen eines Karposi-Sarkoms; es ist eine bösartige Erkrankung, die im Zusammenhang mit HIV beobachtet wird. Im Mund erkennt man sie als rötlich-braune, oder blaue Bläschen. Nur eine Untersuchung des Gewebes kann Klarheit bringen und ist deswegen als sehr wichtig in dem Zusammenhang zu sehen!
Vorbeugung von Zahngranulomen
Granulome sind in der Tat kaum zu verhindern. Wie bereits geschildert, wird die Entstehung durch Reize, die auf die Schleimhaut einwirken, begünstigt. Deshalb sollte der Patient besonders nach einer Behandlung beim Zahnarzt darauf achten, keine störenden Stellen im Mund zu haben. Ein Gang mehr zum Zahnarzt ist besser, als einer zu wenig. Vor allem nach größeren prothetischen Arbeiten, wie einer Total- oder Teilprothese muss sich die Mundschleimhaut erst an die neue Situation gewöhnen.
Dennoch sollten lang anhaltende Störfaktoren entfernt werden. Die Schwangerschaftsgranulome müssen wohl bei Betroffenen während der Schwangerschaft hingenommen werden. Sie während der Schwangerschaft zu entfernen, führt sehr wahrscheinlich zu Rezidiven („Wiederauftreten"). Achtet die Schwangere auf eine gute Pflege ihrer Zähne, kann das Risiko minimiert werden.
Das periphere Riesenzellgranulom ist das einzige, was relativ häufig wiederkehrt. Deswegen ist das vorhin beschriebene Vorgehen notwendig. Insgesamt muss allerdings gesagt werden, dass es sich bei einem Granulom um eine harmlose Erkrankung handelt, die kosmetisch störend und auch schmerzhaft sein kann, aber von der sonst keine Gefahr ausgeht.
Beim apikalen Granulom ist die beste Prävention die Kariesprophylaxe: Angemessene Zahnhygiene und regelmäßige Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt. Nur beim avitalen („toten") Zahn kann sich ein apikales Granulom bilden und zur Knochenresorption führen.
Unbehandelt kann es zu Knochen-, Abszess-, und Zystenbildung kommen. Ein Zustand, der für den gesamten Zahnhalteapparat und Organismus einen immensen Schaden und eine große Belastung bedeutet. Das Allgemeinbefinden kann stark beeinträchtigt sein und unter Umständen und besonders bei immunschwachen Patienten kann dieser Zustand lebensbedrohlich sein. Umso wichtiger ist die Prophylaxe bei Patienten in bestimmten Risikogruppen.
Prognose
Bei erfolgreicher Therapie kann ein Zahn nach einer Wurzelkanalbehandlung und Wurzelspitzenresektion noch lange im Mund verweilen und sogar überkront werden.
Die zahnärztliche Prophylaxe ist sehr wichtig. Durch Eigeninitiative und Kontrollbesuche kann das schlimmste verhindert werden.
Das interne Granulom ist ebenfalls Folge einer chronischen Entzündung des Zahnnervens, somit kann es nur verhindert werden, wenn Prophylaxemaßnahmen ergriffen werden.
Sogar wenn eine Wucherung im Mund vorliegt, gibt es keinen Grund, das Schlimmste zu befürchten. Einige Krankheitsbilder sehen auf den ersten Blick für den Laien gleich aus, deswegen sollte man das Urteil dem Zahnarzt überlassen.
Letzte Aktualisierung am 16.02.2021.
